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Para cubrir sus requerimientos de salud y los de su grupo familiar, la OSFATLYF ha suscripto Convenios Prestacionales que posibilitan el acceso a una amplia Red Nacional de Servicios distribuidos en todo el país, mediante la contratación de servicios con terceros, conformada por Consultorios particulares, Centros Asistenciales, Centros de Diagnósticos y Centros de Internación de baja y alta complejidad para satisfacer las necesidades y demandas de nuestros beneficiarios. De allí que la gestión de turnos se realiza de acuerdo a la modalidad de cada prestador contratado.
La cobertura en internación sanatorial se garantiza en todas las provincias, mientras que las prestaciones en tratamientos de alta complejidad se brindan en las ciudades capitales, las cuales son resueltas a través de derivaciones a localidades que poseen mayor complejidad hospitalaria y tecnológica.

A través de Auditores Médicos designados en cada región del país, se seleccionan los prestadores que cumplan los requisitos profesionales necesarios para la atención de enfermedades complejas. Ante situaciones particulares, están facultados para requerir la participación conjunta de sus pares locales y nacionales.
Por su parte, el Prestador Médico-Asistencial asume la responsabilidad de brindar el servicio solicitado por el afiliado, y generar las instancias de asistencia posterior y derivación cuando supere el nivel asistencial de su ámbito local o regional.
La Delegación OSFATLYF local y sus filiales intervienen en todos los trámites necesarios para el acceso a las prestaciones por parte del afiliado, participando con otras delegaciones y la Sede Central en la coordinación de su eventual traslado hacia el lugar designado por la correspondiente Auditoría Médica.
Paralelamente, la OSFATLYF a través de su propio equipo de Auditores Médicos, controla la calidad de la atención respecto de la accesibilidad y oportunidad de diagnóstico y tratamiento, coordinando con los auditores médicos y los gerentes médicos de cada prestador local las acciones que considere oportunas para asegurar la calidad y excelencia del servicio.
Por último, funciona también un Comité de Evaluación y Seguimiento de cada Convenio, conformado por técnicos del nivel central de OSFATLYF y de las Entidades contratadas para analizar todos los eventos que, por su relevancia, superan la resolución local o regional, y analiza los índices establecidos para su aplicación en el proceso de la calidad de atención.

MODALIDADES DE ACCESO AL SISTEMA MÉDICO SANITARIO

• Todos los Beneficiarios deben concurrir a los servicios contratados de la OSFATLYF con su Credencial y Documento de Identidad. En el caso de Adherentes deberán presentar Último recibo de pago.
• Los Beneficiarios que se encuentren en tránsito, fuera de su lugar de residencia habitual, podrán recibir atención llamando telefónicamente a la Obra Social para su direccionamiento, o bien buscar en la Cartilla Zonal los prestadores actualizados que la Obra Social preestableció.
• Si por alguna situación excepcional, se genera una consulta o práctica por urgencia y el Beneficiario no recurrió a la Red prestacional contratada, se valorará el caso puntual y, de ser reintegrado, el monto corresponderá a los valores que la Obra Social abona por esas prestaciones. Se recuerda que el sistema de prestaciones de la Obra Social es cerrado y ofrece una cobertura integral. Una vez que cese la urgencia, el paciente no deberá continuar con la atención fuera de la Red, debiendo continuar su atención dentro del sistema de la Obra Social y de acuerdo a las recomendaciones de los médicos que se encuentran dentro de la Red.

COSEGUROS Y EXCEPCIONES

El Beneficiario accede a realizarse las prestaciones abonando un Coseguro cuyos valores fueron pautados y preestablecidos por la Obra Social, de acuerdo con las normas vigentes –Resolución Nº 201/02 MS-, con la actualización correspondiente.

Excepciones en el pago de coseguro para:

Los Beneficiarios con discapacidad de acuerdo a lo estipulado en la ley 24.901, su Decreto Reglamentario y demás normas complementarias. Será requisito indispensable para el usufructo de este beneficio la presentación del Certificado de Discapacidad otorgado por organismo oficial.

La mujer embarazada desde su diagnóstico hasta 30 días después del parto, en todas las prestaciones inherentes al estado del embarazo, parto y puerperio, o hasta la solución de sus complicaciones.

El recién nacido hasta cumplir el año de edad.

Los pacientes que padezcan enfermedades oncológicas, para todas las prestaciones relacionadas con el diagnóstico, seguimiento y tratamiento de su enfermedad de base una vez diagnosticada.

Las personas infectadas por alguno de los retrovirus humanos y las que padezcan HIV/SIDA, para el seguimiento del padecimiento de base y el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades intercurrentes.

En el año 2002, la Superintendencia de Servicios de Salud estableció para todas las Obras Sociales del país el PROGRAMA MÉDICO OBLIGATORIO (PMO) conformado por una canasta básica de cobertura de cumplimiento obligatorio, a través de la cual los beneficiarios tienen derecho a recibir prestaciones médico asistenciales sin carencias preexistentes o exámenes de admisión.
El PMO está basado en los principios de la atención primaria de la salud, privilegiando la preservación de la salud antes que las acciones curativas reforzando los programas de prevención, y brindando una cobertura integral a través de un abordaje biopsicosocial de los problemas de salud.
Asegura un mecanismo integrado de atención en los distintos niveles de prevención primaria, secundaria y terciaria brindando cobertura en las áreas de prevención, diagnóstico y tratamiento, tanto médico como odontológico.
Además, nuestros afiliados gozan de una amplia y completa cobertura sanitaria nacional, de actualización anual, para los pacientes que residen en zonas inhóspitas o empobrecidas de nuestra patria.

ATENCIÓN PRIMARIA

La atención primaria se encuadra en acciones vinculadas con el diagnóstico, prevención, curación y rehabilitación constituyendo el nivel básico y esencial del ingreso al sistema de salud.
La OSFATLYF jerarquiza la acción de los especialistas en medicina familiar, clínicos y pediatras a través de la atención médica primaria de promoción y prevención en salud, dando pautas sobre cuidados higiénico – dietéticos y estableciendo lineamientos para ayudarlo, por ejemplo, a dejar de fumar, bajar el colesterol, reducir el peso y la prevención de la diabetes, entre otras patologías.
En este nivel, también se realiza el control básico de salud como así también la evaluación de patologías simples. Y en la atención médica ambulatoria se cubren todas las especialidades médicas.
Todas las prácticas son autorizadas en forma administrativa con la idea de tener un registro de consumo y valorar la incidencia de determinadas prácticas y patologías que deben ser establecidas en diferentes grupos como por ejemplo edad, sexo, etc. Todos los pedidos deben estar solicitados por prestadores de la Obra Social y deben estar acompañados del correspondiente diagnóstico.

Prácticas de Alta Complejidad Ambulatorias. Con cada orden de alta complejidad se debe adjuntar un breve resumen de historia clínica con el fin de establecer un adecuado equilibrio entre demanda y uso racional de recursos a través de indicaciones claras de los mismos, según normas establecidas.

ATENCIÓN SECUNDARIA y TERCIARIA

Es realizada en Hospitales, Clínicas, Sanatorios, Institutos y Centros de Diagnóstico y Tratamiento. En caso que una persona haya sido atendida en el nivel primario y el profesional de la salud que lo ha evaluado determina que requiere de una atención de mayor complejidad, ingresará a este nivel de atención.
Todas las especialidades médicas reconocidas son cubiertas, por ejemplo: Anatomía Patológica, Anestesiología, Cardiología, Cirugía cardiovascular, Cirugía de cabeza y cuello, Cirugía general, Cirugía infantil, Cirugía reparadora, Cirugía de tórax, Clínica médica, Dermatología, Endocrinología, Infectología, Fisiatría (Medicina Física y Rehabilitación), Gastroenterología, Geriatría, Ginecología, Hematología, Hemoterapia, Medicina Familiar y General, Medicina nuclear: diagnóstico y tratamiento, Nefrología, Neonatología, Neumonología, Neurología, Nutrición, Obstetricia, Oftalmología, Oncología, Ortopedia y Traumatología, Otorrinolaringología, Pediatría, Psiquiatría/Psicología, Reumatología, Terapia intensiva, Urología.

COBERTURA EN INTERNACIONES

Se brinda cobertura en la internación clínica, quirúrgica, programada y de urgencia, de baja, mediana y alta complejidad, Hospital de Día o Domiciliaria dependiendo del caso.
Incluye la cobertura al 100 % en gastos, derechos, honorarios, material de contraste o radioactivo, medicamentos, elementos e instrumental necesarios, descartables o no.
Las prácticas diagnósticas y terapéuticas necesarias en internación también son sin cargo para el beneficiario, como así también se da cobertura al acompañante en internación de menores de 15 años.
Todas las internaciones deben corresponder a las actualmente vigentes en el PMO/PMOE o bien a las modificaciones o inclusiones por parte de la Superintendencia de Servicios de Salud o del Ministerio de Salud o previa autorización por parte de la Obra Social en caso de alguna excepción en particular.
El médico prestador de la Obra Social indicará la Internación en un recetario con los siguientes datos y será presentado a la Obra Social para su posterior autorización:

• Nombre y Apellido
• Nº del beneficiario
• Diagnóstico y motivo de internación
• Fecha de internación
• Fecha, firma y sello del profesional solicitante

La internación en menores de 15 años de edad incluye los gastos de pensión del acompañante familiar del beneficiario internado, siempre que éste no se encuentre internado en cuidados críticos (UTI, UCO, etc.). Este beneficio será generado con la autorización del médico tratante y el aval de Auditoría de la Obra Social.

El PMI abarca la cobertura del embarazo y del parto a partir del momento del diagnóstico y hasta el primer mes luego del nacimiento para la mujer y hasta el año de edad en el caso del recién nacido.

Además, incluye:

Es natural y aconsejable alimentar al bebé con leche materna. Sólo en caso de indicación médica bajo ciertos diagnósticos se reemplazará la alimentación materna por leche maternizada cubriéndola según la evolución y/o resumen de historia clínica.

Cobertura al 100 % de la atención integral del embarazo, parto y del recién nacido.

Cobertura del 100 % en medicamentos inherentes al estado del embarazo, parto y puerperio para la madre, así como en aquellas patologías que influyen sobre la evolución del embarazo y en aquellas otras en las que el embarazo influye sobre la evolución de las mismas.

Cobertura del 100 % en medicamentos para el niño hasta el año de vida.

Oncología

Los Beneficios tendrán Cobertura del 100% a cargo de la Obra Social en:

• Drogas oncológicas aprobadas en protocolos nacionales.
• Hormonoterapia en tumores sólidos.
• Ondansentrón para el tratamiento de los vómitos inducidos por drogas oncológicas altamente emetizantes (cisplatino, carboplatino, ciclofosfamida, ifosfamida, dactinomicina D, dacarbazina, doxorrubicina, idarrubicina, epirrubicina, estreptozotocina, citarabina, etc.) Estos medicamentos serán provistos centralizadamente.

Toda otra medicación no oncológica, de uso en protocolos oncológicos, tendrá la misma cobertura que los restantes medicamentos ambulatorios y con dispensa descentralizada a través de la red de farmacias (40 % a cargo de la Obra Social).

Requisitos para el Trámite de Registro y Provisión de Drogas Oncológicas:
Para acceder a esta Cobertura, el Beneficiario deberá realizar la tramitación en la Delegación de su jurisdicción cumplimentando los requisitos que allí le soliciten.

Cuidados Paliativos

Son aquellos que incluyen la asistencia activa y total de los pacientes por un equipo multidisciplinario, cuando la expectativa de vida no supere el lapso de seis (6) meses, por no responder al tratamiento curativo que le fue impuesto.

El tratamiento y tipo de cobertura será evaluado por Auditoría Médica Central quien, previo a la autorización, valorará si la documentación y/o el pedido médico son los adecuados para dar conformidad al mismo.

En el caso que correspondiere, contará con la cobertura del 100 % de la Obra Social.

Medicación analgésica según protocolos oncológicos aprobados por la autoridad de aplicación.

Discapacidad

Es “persona con discapacidad” de acuerdo a la Ley 22341 (del 16/03/81) toda aquella persona que padezca una alteración funcional permanente o prolongada, motora, sensorial o mental que en relación a su medio social y edad implique desventajas para su integración familiar, social, educacional, laboral.

La ley 24.901 instituye el Sistema de Prestaciones Básicas en Habilitación y Rehabilitación Integral a Favor de las Personas con Discapacidad. Las obras sociales tienen a su cargo la cobertura total de las prestaciones básicas enunciadas en la mencionada ley.

• Los beneficiarios deben recibir las prestaciones que indiquen los profesionales médicos que darán la orientación para servicios y tratamientos específicos.
• Los beneficiarios deben acreditar su condición presentando el Certificado de Discapacidad emitido por autoridad competente.
• Las prestaciones que corresponden a la discapacidad acreditada se brindan al 100%.
• Los medicamentos que son inherentes a la patología específica, se brindan al 100%.

Hemodiálisis Crónica y DPCA

La Cobertura es del 100 % a cargo de la Obra Social en honorarios, gastos, medicamentos y material descartable necesarios para el tratamiento sustitutivo renal. Se hace la observación que los pacientes deben ser inscriptos en el INCUCAI dentro de los primeros treinta (30) días de iniciado este tratamiento.

Kinesiología, Fonoaudiología y Rehabilitación.

Se brinda Cobertura en los casos de necesidad de rehabilitación motriz, psicomotriz, readaptación ortopédica y rehabilitación sensorial, con el siguiente alcance:

• Kinesioterapia ambulatoria: hasta 25 sesiones por Beneficiario por año calendario.
• Fonoaudiología ambulatoria: hasta 25 sesiones por Beneficiario por año calendario
• Grandes accidentados: hasta 6 meses, pudiendo ser prorrogado por la Auditoría Médica mientras se documente un progreso objetivo en la evolución.

Con relación a los casos particulares con una mayor necesidad de sesiones serán evaluados en forma individual por Auditoría Médica, con indicación del profesional y resumen de historia clínica. Las prácticas ambulatorias de la especialidad se encuentran gravadas por Coseguro y para acceder al servicio se requiere autorización previa.

Salud Mental

Atención Ambulatoria

La OSFATLyF reconocerá hasta 30 sesiones por año calendario por Beneficiario.

Las sesiones no podrán durar menos de 30 minutos. La cantidad de sesiones semanales será definida por el profesional tratante; en caso de necesitar más de 2 sesiones semanales deberá fundamentarlo con Historia Clínica.

La Obra Social no reconocerá psicoterapias ambulatorias o consultas psiquiátricas que no sean efectuadas por los profesionales reconocidos como prestadores de la Obra Social.

Comprende las siguientes modalidades de atención: Entrevista psiquiátrica. Entrevista psicológica. Entrevista y tratamiento psicopedagógico. Psicoterapia individual. Psicoterapia grupal. Psicoterapia de familia y de pareja. Psicodiagnóstico.

En relación a los casos particulares con una mayor necesidad de sesiones serán evaluados en forma individual por Auditoría Médica, con indicación del profesional y resumen de Historia Clínica.
Los beneficiarios abonarán el Coseguro correspondiente en los lugares de expendio del mismo.

Atención en Internación por salud mental

La Cobertura es sólo para patologías agudas, hasta 30a días de internación continuos o discontinuos por Beneficiario y por año calendario. Los casos que requieran mayor tiempo de internación, serán evaluados por la Auditoría Médica Central por vía de excepción.
También se reconoce el Hospital de Día.

Bulimia y Anorexia

La Cobertura será brindada de acuerdo a las Resoluciones vigentes, previa evaluación de toda la documentación pertinente y actualizada del paciente.
Cobertura del 100 % en los casos que correspondiere.

Transplante de órganos

La OSFATLYF reconoce para sus Beneficiarios la Cobertura del 100 % en trasplante de órganos, cubriendo toda la medicación inherente al pre y al post trasplante, tratamiento de mantenimiento o rechazo del mismo, así como a todo el procedimiento diagnóstico y/o terapéutico asociado al trasplante.

Tralados en ambulancia

Tienen una Cobertura del 100 % y se brinda a todo aquel Beneficiario que se encuentre imposibilitado de caminar y deba trasladarse desde, hasta o entre establecimientos de salud; con o sin internación y que sea necesario para el diagnóstico o tratamiento de su patología. Requieren autorización previa de la OSFATLyF.

Medicamentos

Para acceder a esta Cobertura, la prescripción de los medicamentos debe ser realizada exclusivamente por los médicos y odontólogos que sean prestadores de la Obra Social y en los formularios oficiales de la OSFATLYF.

Únicamente tienen descuento aquellos medicamentos que integran el Formulario Terapéutico de la OSFATLYF, basado en lo sugerido por la Resolución 310 del Ministerio de Salud y sus modificaciones, y otros principios activos que fueron autorizados por la Obra Social.

Los descuentos establecidos a favor de los Beneficiarios en medicamentos en la modalidad ambulatoria, sólo serán reconocidos y aplicados por la OSFATLYF respecto de aquellas recetas que se emitan por nombre genérico (Decreto 486/02 y Resoluciones 201/02, 163/02-MS 273/2007 MS).

Coberturas:

• 40 % en medicamentos que integran el Formulario Terapéutico en el régimen ambulatorio.
• 70 % en medicamentos para quienes se encuentren enrolados dentro del sistema de cronicidad.
• 100 % en medicamentos para internación, medicamentos incluidos en el Plan Materno Infantil, medicamentos de provisión centralizada, Anticonceptivos orales con levonorgestrel, medicamentos destinados para pacientes comprendidos en leyes de protección de grupos vulnerables, Eritropoyetina en el tratamiento de la Insuficiencia Renal Crónica, Dapsona para el tratamiento de la Lepra, Inmunoglobulina antihepatitis B según actuales recomendaciones de uso, Drogas para el tratamiento de la Tuberculosis, Piridostigmina para el tratamiento de la Miastenia Gravis, Enrolados en sistema de Crónicos.

Se exceptúan de la cobertura los medicamentos de venta libre, los productos dietéticos, jabones, dentífricos, champúes y cremas de uso cosmético en general.

Medicamentos de provisión centralizada con cobertura al 100%: aquellos incluidos en la Resolución 1200/12 y su modificatoria Res. 1561/2012 de la Superintendencia de Servicios de Salud y sus correspondientes actualizaciones, como así también del PMO, ratificadas en el Plan Médico Asistencial de la Obra Social.

Provisión de Drogas Antihemofílicas

La OSFATLYF brinda Cobertura del 100% en drogas antihemofílicas, debiendo iniciar el trámite en la Delegación de su jurisdicción. Su provisión está centralizada.

Diabetes

Los pacientes con esta patología deben estar enrolados dentro del sistema de cronicidad de la Obra Social.

• Insulinas: Cobertura al 100%
• Medidores de Glucosa: Cobertura al 100%
• Tiras Reactivas (según cupo anual previsto por Ley)
• Hipoglucemiantes orales: Cobertura al 70%

Programa Nacional de Salud Sexual y Procreación responsable. Ley 25.673

De acuerdo a lo establecido en la ley precedente se brindará asesoramiento y tratamiento con los métodos anticonceptivos establecidos en el Programa Nacional de Salud Sexual, en el marco de la normativa vigente:

• Cobertura al 100% de Anticonceptivos intrauterinos o Dispositivos intrauterinos (DIU) de cobre, condones con o sin espermicidas, diafragmas y espermicidas, Anticonceptivos orales con Levonorgestrel.

Ley de Contraconcepción Nº 26.130

Cobertura de la Ligadura de Trompas de Falopio y/o vasectomía de acuerdo a lo indicado por la Ley vigente.

Prótesis, Ortesis y Material Descartable

La Obra Social brinda Cobertura del 100 % en las prótesis e implantes de colocación interna y permanente priorizando las de fabricación nacional, encontrándose las mismas dentro del marco de Resolución SUR 1200/12 y modificatoria 1561/12 SSS. También se da cobertura a aquellas que están fuera de esta norma pero respetando lo anterior y según diagnóstico y/o resumen de Historia Clínica. Las mismas no pueden estar indicadas por marca y/o modelo como así tampoco hacer sugerencia sobre proveedor.

La provisión de éstas supone el concurso abierto de, como mínimo, tres presupuestos para la adquisición de la prótesis u ortesis o material descartable. Se adjudicará la compra al de menor valor, siempre respondiendo a las características solicitadas por el profesional tratante.
Las indicaciones médicas deberán efectuarse por nombre genérico, sin mención o sugerencia de marca, proveedor o país de origen. Todas las prótesis compradas responden a la autorización de uso en nuestro país por medio del ente regulador (ANMAT).
La OSFATLYF no recibirá ni tramitará aquellas solicitudes que no cumplan estrictamente con este requisito.

Requisitos específicos para elementos de traumatología:
Además de los requisitos antes detallados, se deberá adjuntar radiografía pre-operatoria y post-operatoria de la región, de frente y de perfil. En determinados casos se solicitará, además, acompañar otros estudios de imágenes para finalizar el trámite.

Otoamplífonos

Cobertura en patología neurosensorial o perceptiva y Cobertura en patología de conducción.
Para tramitar su provisión se debe presentar la siguiente documentación: Indicación médica, audiometría y selección de audífonos (Convencional y Retroauricular).
En caso de que el paciente sea menor de 15 años se reconocerá equipo retroauricular y de ser necesario bilateral. En pacientes mayores de 15 años sólo se reconoce otoamplífono retroaricular único. No se cubren transpositores de frecuencia.
En caso de que la selección y compra se efectúe por intermedio de la Mutualidad Argentina de Hipoacúsicos, la cobertura del equipo será del 100 %. En caso contrario, se efectuará un reconocimiento económico de acuerdo a lo indicado en normas vigente de la OSFATLyF.

Implantes Cocleares

Se cubren de acuerdo al marco establecido en la Resolución 1200/2012 y su modificatoria Res. 1561/12 de la Superintendencia de Servicios de Salud.

Elementos de Óptica

La Obra Social reconoce la provisión de 1 par de cristales comunes  (cerca y/o lejos) cada 2 años, salvo modificación por aumento o disminución iguales o mayores a 0.50 en las dioptrías.

• Reconocimiento de 1 par de lentes bifocales cada 2 años.
• Rotura o pérdida: se repondrá 1 vez en los 2 años.
• Cobertura del 100% en prótesis oculares de reemplazo y lentes intraoculares para todas las edades.
• Lentes de contacto con más de 4 Dioptrías en miopía o astigmatismo, anisometropía de más de 2 Dioptrías de diferencia, queratocono y miopía maligna progresiva, bajo un valor tope reconocido por la Obra Social.

Atención de Beneficiarios que presentan Discapacidad

Cobertura integral de las prestaciones y servicios contemplados en la Ley 24.901:

1. El Beneficiario deberá iniciar la tramitación en la Delegación de su jurisdicción debiendo cumplir con la totalidad de los requisitos exigidos por la Ley 24.901, Decreto 1053 y las Resoluciones N° 1200/2012 y N° 1511/12 de la SSS (Superintendencia de Servicios de Salud).
2. El Área de Discapacidad autorizará la cobertura de acuerdo con lo establecido en las normas precitadas, notificando al Beneficiario tal Resolución y, en caso de que corresponda, será enrolado dentro del sistema de discapacidad para la dolencia que figura en el certificado, lo que generará una condición de cobertura específica al respecto para esa dolencia.
3. La cobertura se relaciona específicamente con el tipo de Discapacidad que consta en el Certificado respectivo.

Odontología

En concordancia con lo establecido por las Resoluciones 939/00-MS y 201/02-MS, la Obra Social brinda cobertura en los tres Niveles, a saber:

• Nivel I Odontología Básica
• Nivel II Odontología Especializada
• Nivel III Odontología Compleja.

Las prácticas son las detalladas en el marco del PMO/PMOE y en la normativa vigente.
No se reconocen tratamientos estéticos de ningún tipo, y la atención se brindará por intermedio de Servicios Contratados.
No se reconocen tratamientos y/o consultas fuera de la red contratada para tal fin.
Dentro de las prácticas odontológicas rige el Programa de Prevención de Salud Buco Dental puesto en marcha con los Prestadores.

Prestaciones Odontológicas con Cobertura (PMO)

• Consulta. Diagnóstico. Fichado y Plan de Tratamiento.
• Consulta de Urgencia.
• Obturación amalgama. Cavidad Simple, Compuesta o Compleja
• Obturación resina Foto curado Sector Anterior.
• Reconstrucción de ángulo en dientes anteriores.
• Tratamiento de Conducto en Unirradiculares. (Incluye Rx)
• Tratamiento de Conducto en Multirradiculares. (Incluye Rx)
• Biopulpectomía Parcial.
• Necropulpectomía Parcial o Momificación.
• Tartrectomía y cepillado mecánico.
• Consulta preventiva. Terapias fluoradas.
• Consulta preventiva. Detección control de placa bacteriana, y enseñanza de técnicas de higiene bucal.
• Selladores de surcos, fosas y fisuras.
• Aplicación de cariostáticos en piezas dentarias permanentes.
• Consultas de Motivación.
• Mantenedor de espacio.
• Reducción de Luxación con inmovilización dentaria.
• Tratamiento en Dientes Temporarios con Formocresol.
• Corona de acero.
• Reimplante Dentario e Inmovilización por Luxación Total.
• Protección Pulpar Directa.
• Consulta de Estudio. Sondaje, Fichado, Diagnóstico y Pronóstico.
• Tratamiento de la gingivitis.
• Tratamiento de la Enfermedad Periodontal. Por zona (6 zonas)

• Desgaste selectivo o armonización oclusal.
• Radiografía Periapical. Técnica de Cono Corto o Largo. Radiografía Bite-Wing.
• Radiografía Oclusal.
• Radiografías Dentales Media Seriada: de 5 a 7 películas.
• Radiografías Dentales Seriada: de 8 a 14 películas.
• Pantomografía o Radiografía Panorámica.
• Estudio Cefalométrico.
• Extracción dentaria.
• Plástica de Comunicación Buco-Sinusal.
• Biopsia por Punción o Aspiración o Escisión.
• Alveolectomía Estabilizadora.
• Reimplante Dentario Inmediato al Traumatismo con Inmovilización.
• Incisión y Drenaje de Abscesos.
• Extracción dentaria en retención mucosa.
• Extracción de dientes con retención ósea.
• Germectomía.
• Liberación de Dientes Retenidos.
• Tratamiento de la Osteomielitis.
• Extracción de Cuerpo Extraño.
• Alveolectomía Correctiva.
• Frenectomía.
• Consulta de estomatología.

No serán autorizadas ni reconocidas las siguientes prestaciones:

• Medicamentos y tratamientos en etapa experimental, no reconocidos por entidades científicas oficiales o que no se encuentren enumerados en el Formulario Terapéutico incluido en los Anexos III y IV de la Resolución 201/02-MS y sus correspondientes modificaciones (o sea vinculadas con el PMO y sus modificaciones tanto del Ministerio de Salud de la Nación como de la Superintendencia de Servicios de Salud), como así tampoco aquellos que estén por fuera de la Resolución 1200/12 y sus modificatorias 1561/12 SSSalud.
• Medicamentos y/o tratamientos no reconocidos por la ANMAT.
• Tratamientos adelgazantes con fines estéticos.
• Cirugía estética no reparadora.
• Tratamientos y medicamentos homeopáticos.
• Asistencia médica brindada al beneficiario en el exterior del país. Las prácticas y servicios detallados tampoco serán reconocidos por la Obra Social a través de la modalidad “reintegro de gastos”.

Las prácticas, servicios, medicamentos, elementos, prótesis y órtesis no contemplados en el PMO/PMOE o bien prácticas y/o procedimientos excluidos en estas normativas serán evaluadas como excepción por la OSFATLYF.

El Plan LUZSALUD es otro de los grandes logros de nuestra institución en lo que constituye una extensión de nuestro ideario solidario hacia todos los miembros del grupo familiar del afiliado a través de una cobertura integral, con libre acceso a todas las especialidades, profesionales e instituciones y en todos los niveles, en un plan único que no posee períodos de carencia, y al que se accede de forma inmediata a la totalidad de las prestaciones nacionales.

Beneficiarios

Personas mayores de 21 años no comprendidas obligatoriamente en la OSFATLyF (familiares de titular).

El Afiliado Titular podrá incluir como beneficiarios:

• Grupo Familiar primario.
• Cónyuge.
• Hijos o hijastros del Titular o del Cónyuge, solteros hasta 21 años, no emancipados por habilitación de edad o ejercicio de actividad profesional, comercial o laboral.
• Hijos discapacitados a cargo del Titular, mayores de 21 años.
• Hijos Menores cuya guarda o tutela haya sido acordada por autoridad competente con las mismas condiciones exigidas a los hijos.
• Hijos solteros del Titular mayores de 21 años y hasta los 25 años inclusive, que cursen estudios regulares oficialmente reconocidos por autoridad competente y estén a su cargo.

Prestaciones

• Consulta general ambulatoria (médicos clínicos, generalistas y especialistas).
• Plan Materno Infantil: sin coseguros, con cobertura del 100% en medicamentos y material descartable inherentes al embarazo, parto y puerperio desde el diagnóstico hasta los 30 días de producido el parto. Y al recién nacido hasta cumplir un año de edad.
• Asistencia ambulatoria.
• Cobertura en todas las especialidades reconocidas por la autoridad sanitaria nacional.
• Internación: cobertura del 100% en la internación de cualquiera de sus modalidades (clínica quirúrgica, especializada, programada y de urgencia, de baja, mediana y alta complejidad, sin coseguros ni límites de tiempo).

• Prácticas y estudios complementarios: ambulatorios, diagnósticos y terapéuticos.
• Atención ambulatoria en Salud Mental.
• Rehabilitación: motriz, psicomotriz, readaptación ortopédica y sensorial según topes establecidos por autoridad sanitaria.
• Odontología: Programas de prevención de enfermedades oncológicas Medicamentos. Cobertura de 50%, 70% y 100%.
• Prótesis y Ortesis: Cobertura del 100% en colocación interna y permanente y de fabricación nacional.
• Traslados en ambulancias.
• Trasplantes de órganos.

Reintegros

Siendo un sistema cerrado con nómina de prestadores contratados, no se otorgarán reintegros, salvo para las prestaciones expresamente cubiertas por el sistema. El pago de coseguros se realiza conforme a las disposiciones vigentes en el P.M.O.

Desde la Obra Social garantizamos la cobertura de prestaciones en discapacidad a cada Beneficiario con Certificado Único de Discapacidad (CUD) vigente, según el diagnóstico descripto en el mismo y siempre que se encuentre correctamente enrolado en nuestros registros.

El tratamiento se inicia en la consulta con el médico tratante, quien podrá guiar las prestaciones que necesite el Beneficiario para su correcta habilitación o rehabilitación. Sin embargo, el aporte mas valioso lo realiza la familia, tanto en la contención de la persona con discapacidad, como en el rol que cumple la misma en la agilización y cumplimentación de la documentación requerida para el acceso a la/s prestación/es.

El período de solicitud de las prestaciones podrá ser anual aniversario (por ejemplo: febrero 2024 a enero 2025; abril 2024 a marzo 2025), con excepción de las prestaciones relacionadas a la esfera educativa (maestra de apoyo, apoyo a la integración escolar), las cuales indefectiblemente se podrán solicitar dentro de los límites del ciclo lectivo.

Pensando en simplificar el proceso, hemos diseñado una serie de Formularios para facilitar el armado de la solicitud de la prestación, que se encuentran disponibles para su descarga e impresión. En su delegación le podrán brindar los mismos formularios ya impresos.

Ir a los formularios

Los formularios y planillas contemplan los datos e información requerida en cada caso, y son de uso obligatorio, ya que garantizan que la solicitud contenga toda la información necesaria para que el trabajo de la auditoría sea ágil y correcto, evitando de esta manera rehacer la gestión tanto con nosotros como con los profesionales que se encargarán de la atención al Beneficiario.

¿QUÉ SOLICITAR AL MÉDICO TRATANTE?

• Resumen de Historia Clínica Completo, con diagnóstico CUD, antecedentes, examen físico, evolución del paciente y plan de tratamiento propuesto para el período.

Es primordial que el Beneficiario que necesite tratamientos de rehabilitación por discapacidad, realice un control anual completo de su salud.

• Indicación médica de tratamiento de cada prestación por separado, con frecuencia semanal de sesiones / horas / traslados, diagnóstico y periodo de solicitud.Es importante recordar en este punto que las personas con Certificado Único de Discapacidad (CUD) tienen acceso de manera gratuita al transporte público por lo que, en caso de requerir un traslado en forma particular, el mismo deberá ser por causa médica y estar relacionada con el diagnóstico declarado en el CUD. Si esto último fuera el caso, la solicitud de transporte deberá contener la justificación médica correspondiente al pedido de traslado de manera particular e indicar la frecuencia semanal del mismo y la prestación de destino (no direcciones de partida y llegada).
• Formulario de Índice de Escala FIM (sólo deberá ser presentado en caso de que la persona discapacitada requiera dependencia).La dependencia deberá estar detallada en el Resumen de Historia Clínica, y solicitada en la indicación médica de tratamiento individual.
  De acuerdo con la prestación que se solicite, el formulario debe ser confeccionado por el médico tratante o por un terapista ocupacional. Consulte en su Delegación que corresponde según su caso.

¿QUÉ LE PIDO AL PRESTADOR?

• Presupuesto prestacional, por cada una de las prestaciones que se solicite, con la información de la prestación a brindar; el período de vigencia y los datos de la atención a brindar.
• Informe de Evaluación Inicial, se solicita exclusivamente al inicio de una prestación, es la primera evaluación que realiza el profesional sobre el Beneficiario, de la cual surgirá el Plan de Abordaje Individual.
• Informe Evolutivo de la Prestación del periodo anterior, con la descripción de las actuaciones del profesional y los resultados alcanzados durante el período inmediatamente anterior (continuidad de tratamiento).
• Plan de Abordaje Individual, con la descripción del estado actual del afiliado, los objetivos propuestos para su tratamiento y la forma en la que se llevarán adelante esos objetivos (técnicas, herramientas, métodos, sistemas, etc.).
• Informe socioeconómico ambiental, solo para aquellos casos en los que se requiera Hogar, en todas sus modalidades. Deberá estar confeccionado por una Trabajadora Social externa a la institución de internación.
• Título, Inscripción en el Registro Nacional de Prestadores, Categorización según corresponda:
  • Inscripción en el Registro Nacional de Prestadores de la Superintendencia de Servicios de Salud para los casos de Rehabilitación, Estimulación Temprana y otros vigentes de atención sanitaria Res. 789/09 del Ministerio de Salud y Modificatorias (496/2014-MSalud).
  • Inscripción en el Registro Nacional de Prestadores de Servicios de Atención a favor de las Personas con Discapacidad, dependiente de la Agencia Nacional de Discapacidad para las prestaciones terapéutico educativas, educativas y asistenciales (Res. 1328/06-MSalud).
  • Inscripción en el Registro Nacional de Prestadores de la Superintendencia de Servicios de Salud para los profesionales regulados por la normativa vigente de aplicación.
  • Título habilitante y certificado analítico de materias para la prestación Maestra de apoyo (maestra o profesora de educación especial o psicopedagoga).
• Habilitación y póliza vigente para transportes.

Si fuera necesario, la Delegación podrá solicitar documentación adicional a la detallada.

Los informes médicos y prestacionales arriba detallados son las herramientas que tiene nuestra Auditoría para conocer el estado real del paciente, su evolución o involución y las necesidades específicas de tratamiento para el periodo, permitiendo a su vez tener una visión integral del Beneficiario e, interpretar si el tratamiento propuesto es el adecuado según lo solicitado por el médico tratante.

Cada prestación que se autoriza es única, porque pone en consideración no solo el diagnóstico clínico sino las particularidades de cada Beneficiario.

La solicitud de autorización de prestaciones por discapacidad requiere el cumplimiento de diversos requisitos en cuanto a información, valores, etc., que pueden resultar engorrosos de detallar, por tal motivo es muy importante la utilización de los Formularios diseñados por la Obra Social para evitar demoras y que el proceso de gestión sea más dinámico.